MODELOS DE INFORMES TÈCNICOS

SISTEMA RIOJANO DE AUTONOMÍA PERSONAL

Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

INFORME SOCIAL

Informe del Sistema Público de Servicios Sociales para la solicitud de reconocimiento de la situación de dependencia

Informe que emiten en el/la: Trabajador/a Social  _________________________________

Servicio Social de Base de____________________________________________________

Ayuntamiento de:___________________________________________________________

1. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA

Primer Apellido	Segundo Apellido	Nombres
D.N.I/N.I.E/Pasaporte	Fecha de Nacimiento	Localidad de residencia

2. ANTECEDENTES SOCIALES

3. DATOS DE CONVIVENCIA

3.1.- Unidad de Convivencia

APELLIDOS Y NOMBRES	RELACIÒN CON LA INTERESADA	C.I./ PASAPORTE	FECHA DE NACIMIENTO

3.2. Descripción de las unidades de convivencia

(Relaciones, aptitudes y disponibilidad para el cuidado, etc.)